孕婦姓名

孕婦姓名（羅馬拼音）

孕婦的出生年月日

希望的抽血日期（第一順位）

11:00~12:0013:00~16:00

希望的抽血日期（第二順位）

9:00~12:0013:00~16:00

目前的懷孕週數
5圈或更少6圈7圈8圈9圈10圈11圈12圈13圈14圈15圈16圈以上

檢查方案
計劃 A：13、18、21 三體測試計劃B：13.18.21 三體測試+性染色體測試+性別測定+全染色體測試計劃C：13.18.21三體測試+性染色體測試+性別測定+全染色體測試+脊髓性肌萎縮症（SMA）+脆性X綜合徵

檢查結果的發送方式
通過指定的電子郵件地址接收通過郵件接收

郵遞區號

都道府縣

市區町村

丁/地址/去

大樓名稱

孕婦的電話號碼

電子信箱

其他

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